Sigrid Rhyner, Sozialversicherungsverantwortliche bei Spitex Zürich, steht täglich im Austausch mit den Krankenversicherern und übernimmt für Spitex Zürich das Management der Rückweisungen. Ihr Grundsatz ist einfach: «Die beste Rückweisung ist die, die nicht stattfindet.» Häufig beanstanden Krankenversicherer Leistungen, die mehr als einmal quantifiziert sind oder unzureichend begründet wurden. Darum achtet sie darauf, dass jede Leistung nachvollziehbar beschrieben ist und die Kriterien Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit sichtbar erfüllt.
Sorgfältige Abklärung des Sachverhalts
Kommt es trotzdem zu einer Rückweisung, prüft Sigrid Rhyner zunächst alle Unterlagen: ärztliche Verordnung, Pflegeplanung, Pflegebericht, Rückweisung sowie weitere Dokumente. Oft zeigt sich schon hier, weshalb die Beanstandung erfolgt ist. Ein Beispiel aus ihrem Alltag: Eine Kundin ist gestürzt und benötigt nun mehr Unterstützung bei der Körperpflege. Solche Veränderungen im Pflegebedarf müssen sauber dargelegt sein. Ist dies nicht der Fall, entsteht schnell eine Rückweisung.
Direkter Austausch mit den Krankenversicherern
Nachdem sie den Sachverhalt geklärt hat, nimmt sie Kontakt mit den Krankenversicherern auf und erklärt die Situation. «Oft reicht das schon und die Rückweisung wird aufgehoben», sagt sie. Für sie sind die Krankenversicherer Geschäftspartnerinnen und Geschäftspartner. Sie kommuniziert meist mit Fachexpertinnen und Fachexperten für Spitex-Leistungen, mit denen ein respektvoller und effizienter Austausch gewachsen ist. Viele Fragen lassen sich rasch klären. Und dort, wo unterschiedliche Interessen bestehen, hilft eine offene Diskussion weiter.
Mit ihrer sorgfältigen und beharrlichen Arbeitsweise sorgt Sigrid Rhyner dafür, dass Kundinnen und Kunden die Leistungen erhalten, die sie benötigen.
Mehr Einblicke im Podcast
Wie sie schwierige Fälle beurteilt, worauf Krankenversicherer besonders achten und welche Trends sie beobachtet, erklärt Sigrid Rhyner ausführlich im aktuellen Podcast Spitex-Welten: Der Umgang mit Rückweisungen